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Stationär und in Gemeinschaft

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Stationär auf begrenzte Zeit

Pflegedienst

Pflege und/oder Unterstützung zu Hause

Betreutes Wohnen

Selbständig leben mit Unterstützung

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Pflege und Betreuung tagsüber

Pflegeberatung

Beratung und Unterstützung bei Pflegefragen

Pflegegrad

Kein Pflegegrad

Pflegegrad 1

Pflegegrad 2

Pflegegrad 3

Pflegegrad 4

Pflegegrad 5

Gesundheitszustand
Bitte Zutreffendes ankreuzen.

Künstliche Ernährung erforderlich (z. B. Magensonde, PEG)

Ansteckende Krankheit bekannt (z. B. MRSA, Tuberkulose – bitte angeben)

Künstliche Beatmung erforderlich

Palliativversorgung erforderlich

Demenz mit Weglauftendenz

Desorientierung vorhanden (z. B. verwechselt Orte/ Personen)

Nervosität/ Unruhe vorhanden

Aggressives Verhalten bekannt

Nicht ansprechbar

Nächtliche Unruhe vorhanden

Inkontinenz bekannt

Suchterkrankung vorhanden (z. B. Alkoholabhängigkeit)

Unterstützungsbedarf bei der Ernährung (z. B. Schluckstörungen)

Besondere Bedürfnisse vorhanden (z. B. religiöse, kulturelle oder sprachliche Aspekte)

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